持续性枕后位、枕横位

　　正常分娩时，胎头双顶径抵达中骨盆平面时完成内旋转动作，胎头得以最小径线通过骨盆最狭窄平面顺利经阴道分娩。临产后凡胎头以枕后位或枕横位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者，成为持续性枕后位(persistent occipital posterior position)或持续性枕横位(persistent occipital transverse position)，约占分娩总数的5%。

　　临产后，由于胎儿枕部持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感。致使宫口尚未开全时过早屏气，在第一产程即加腹压用力而消耗体力，致第二产程子宫收缩乏力使胎头下降延缓或停滞，致使第二产程延长。若在阴道口见到胎发，经过多次宫缩时屏气不见胎头继续下降时，应考虑可能是持续性枕后位。阴道检查：枕左后位时，胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在右前方，后囟在左后方。B超检查可协助诊断。

　　对母婴的影响：容易导致继发性宫缩乏力及产程延长，易致胎儿窘迫，新生儿窒息及产伤，死产等。若产道受压过久因膀胱麻痹可导致尿潴留，甚至发生生殖道瘘。阴道助产增多，增加了产道裂伤，产后出血及产褥感染机会。

　　处理：临产后应详细检查骨盆情况，尤其应排除中骨盆狭窄的可能。第二产程中应指导产妇配合宫缩，屈髋加腹压用力以减小骨盆倾斜度，使胎先露充分借助肛提肌收缩力转至枕前位。若经上述处置仍无进展或进展缓慢，或第二产程初产妇近2小时，经产妇近1小时，应行阴道检查。若S≥3(胎先露位于坐骨棘水平下方超过75px)，行手转抬头或产钳辅助旋转胎头后经阴道分娩，若第二产程延长，或S<3,宜剖宫产结束分娩。

　　胎头高直位

　　胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致时，称为胎头高直位(sincipital presentation)。胎头高直位包括高直前位(胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，又称枕耻位)和高直后位(胎头枕骨向后靠近骶岬者，又称枕骶位)。

　　对母婴的影响：高直前位时，胎头入盆困难。高直后位时，胎头亦不能通过骨盆入口，胎头不下降，即使宫口开全，胎头高浮易发生滞产，先兆子宫破裂，甚至子宫破裂。

　　处理：高直前位可以试产。加强产力同时指导其侧卧或半卧位，促进胎头衔接，下降，若试产失败或伴明显骨盆狭窄，应剖宫产。高直后位一经诊断，应行剖宫产结束分娩。

　　前不均倾位

　　枕横位入盆的胎头侧屈以其前顶骨先入盆，称为前不均倾位(anterior asynelitism)。发生率为0.5%-0.81%。

　　处理：临产后在产程早期，产妇宜取坐位或半卧位，以减小骨盆倾斜度，尽量避免胎头以前不均倾位衔接。一旦确诊为前不均倾位，除个别胎儿小，宫缩强，骨盆宽大给予短时间试产外，应尽快以剖宫产结束分娩。

　　额先露

　　胎头持续以额部为先露入盆并以枕颏径通过产道时，称为额先露(brow presentation)。因胎头呈半仰伸状态，属于暂时性胎位。或进一步仰伸为面先露，或俯屈为枕先露。持续性额先露发生率约0.03%-0.1%。

　　处理：若产前发现为额先露，应建议孕妇取胎背对侧卧位，促进胎头俯屈自然转为枕先露。若临产后额先露未能自然转位且产程停滞，应行剖宫产结束分娩。

　　面先露

　　胎头以颜面为先露时，称面先露(face presentation)。常由额先露继续仰伸形成，发生率为0.08%-0.27%。分为颏后位(mentoposterior position)和颏前位(mentoanterior position)。

　　处理：颏前位时，如无头盆不称，胎心正常，可以给予阴道试产机会。颏前位伴头盆不称或出现胎儿窘迫征象，或颏后位应剖宫产分娩。

　　臀先露(breech presentation)

　　占足月分娩总数的3%-4%。

　　可分为单臀先露，完全臀先露，不完全臀先露。

　　单臀先露(frank breech presentation)：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，先露为胎儿臀部，又称腿直臀先露。最多见。

　　完全臀先露(complete breech presentation)：胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，先露为胎儿臀部及双足，又称混合臀先露(mixed breech presentation)。

　　不完全臀先露(incomplete breech presentation)指胎儿以一足或双足，一膝或双膝，或一足一膝为先露。

　　对母婴的影响：因胎臀周径小于胎头，主要影响宫颈扩张进程。易发生产程停滞，易导致继发性宫缩乏力及产后出血;易致胎膜早破，增加产褥感染机会，导致脐带脱垂及早产;脐带受压易导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，严重者发生窒息。阴式分娩时易损伤胎头及头颈部神经肌肉，导致颅内出血，臂丛神经麻痹，胸锁乳突肌血肿及死产。

　　处理：1、剖宫产指征：狭窄骨盆，软产道异常，预测胎儿体重>3500g,胎头双顶径>237.5px,胎头仰伸位，足先露，高龄初产，既往有难产是及新生儿产伤史，胎儿窘迫等。

　　2.阴式分娩

　　肩先露

　　(先露部为肩，shoulder presentation),占0.25%。

　　对母婴的影响：肩先露时胎体嵌顿于骨盆上方，使宫颈不能开全，产程停滞。易发生胎膜早破，破膜后胎肩被挤入骨盆入口，胎儿颈部进一步侧屈使胎头折向胎体腹侧，嵌顿在一侧髂窝，胎肩先露侧上肢脱垂入阴道，形成忽略性(嵌顿性)肩先露，无法经阴道自然娩出而转剖宫产术，剖宫产术中出血多，产伤几率大，是对母儿最不利的胎位。

　　处理：剖宫产结束分娩。

　　复合先露

　　胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口，称为复合先露(compound presentation)，发生率为0.08%-0.1%。复合先露中以头手复合先露最常见。

　　处理：发现复合先露时，应首先排除头盆不称。确认无头盆不称，让产妇向脱出肢体的对侧侧卧，肢体常可自然回缩。若复合先露均已入盆，可待宫口近开全或开全后，上推还纳脱出的肢体，然后经腹部加压宫底助胎头下降经阴道分娩。若还纳失败，阻碍胎头下降时，宜行剖宫产分娩。

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